"Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho"

FICHA DE INSCRIPCIÓN
PARA LA
AUDIENCIA PÚBLICA DE RENDICIÓN DE CUENTAS

1. DATOS DEL PARTICIPANTE

a) APELLIDOS Y NOMBRES

Apellidos y nombres

b) SEXO

hombre o mujer

Hombre Mujer

c) DNI

Número de DNI

d) DIRECCIÓN

DIRECCION

e) CORREO ELECTRÓNICO

correo electronico

f) TELÉFONO

Número de teléfono

2. INSTITUCIÓN U ORGANIZACIÓN A LA QUE REPRESENTA A SI FUERA EL CASO

institucion

3. ¿DESEA EFECTUAR ALGUNA PREGUNTA O TRATAR ALGÚN TEMA DE INTERÉS PARA LA AUDIENCIA PÚBLICA DE RENDICIÓN DE CUENTAS?

pregunta 3

SI NO

de ser afirmativa su respuesta, elegir la modalidad de manera escrita u oral

modalidad

De manera Escrita De manera Oral

4. TEMAS O PREGUNTA DE INTÉRES PARA LA AUDIENCIA PÚBLICA DE RENDICIÓN DE CUENTAS (SOLO UN (01) TEMA)

5. COMENTARIO

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Teléfonos de Emergencia

Hospital de Jesús Nazareno: 066-315419
Central de Serenazgo: 966616632
Policía nacional del Perú: 105
Bomberos Ayacucho: 066-315827